이대목동병원 '신생아 사망' 의료진, 무죄? (신생아 판례)

질병관리본부는 지금까지 조사에서 신생아 3명이 사망 전에 시행한 혈액 배양 검사에서 세균 감염이 의심되는 상황을 확인했다고 밝혔습니다. 이에 실제 세균이 검출되는지, 검출된다면 어떤 종류인지 파악하는 검사를 진행할 예정입니다. 다만 결과는 20일 이후에 나올 예정입니다.

이대목동병원 신생아 사망에 대해서

1. 이대목동병원 신생아 사망

살모넬라균, 이질균 등을 포함하는 그람 음성균은 면역력이 떨어진 중증 질환자에게 인공호흡기 관련 폐렴과 요로 감염 등의 2차 감염을 일으킬 수 있어 철저한 감시와 처치가 요구되는 세균입니다. 신생아 사망 원인으로 꼽히는 '그람 음성균'은 이 때문에 주요 포털 실검에 등극한 상태입니다. 이런 가운데 보건당국이 이대목동병원에서 사망한 신생아 4명 중 3명이 '그람 음성균' 중 하나에 감염됐을 가능성을 확인하고 조사하고 있다고 18일 밝혀 주목되고 있습니다.

이대목동병원 신생아 사망

한편 질병관리본부는 18일 이대목동병원에 조사관을 파견해 역학 조사를 진행 중입니다. 의무 기록을 확인하는 한편, 신생아 집중치료실 세균 감염 등을 확인하기 위한 검사를 함께 진행하고 있습니다. 정 원장은 “현재 병원은 보건소, 경찰 등 관계 기관과 함께 원인 파악 및 후속 조치를 취하고 있다"며 "향후 관계 당국과 긴밀히 협조해 빠른 시일 안에 사태 발생 원인을 규명하고 후속 조치에 최선을 다할 것”이라고 말했습니다. 정 원장은 이날 “이번 사고로 유명을 달리한 4명의 아기들과 유가족분들, 아기들의 예기치 않은 전원 조치로 불편과 고통을 겪고 계신 보호자분들께 진심으로 사죄드린다”며 의료진과 함께 90도로 허리를 숙였습니다.

한편 이화여대 목동병원 집중치료실에 입원해 있던 신생아 4명이 잇따라 사망한 사건과 관련해 17일 오후 서울 양천구 이대목동병원에서 기자회견을 열었습니다. 정혜원 병원장은 “매우 이례적인 일이다”라며 “유가족과 국민 여러분께 깊이 사과한다”라고 유감 입장을 밝혔습니다. 병원 관계자는 “이번 사망사고의 정확한 원인이 나오지 않고 아직 병원 측 과실이 확인되지 않았기 때문에 경찰 부검조사 결과가 나올 때까지는 섣부른 추측을 자제해달라”고 요청하기도 했습니다.신생아 4명이 잇달아 숨지는 사건이 발생한 17일 오후 서울 양천구 이대목동병원에서 정혜원 이대목동병원장이 사과문을 발표했다. / 사진

또 지난 9월에는 요로감염으로 입원한 생후 5개월 영아에게 수액을 투여하던 중 벌레가 발견되는 사건이 발생하기도 했습니다. 식품의약품안전처 조사결과 병원측 과실이 아닌 수액세트 제조사 잘못인 것으로 최종 확인됐지만 병원 이미지는 실추됐습니다. 당시 사건을 조사한 의료기관평가인증원에 따르면 잘못된 X선 영상으로 진료받은 578명 중 양쪽 코에 문제가 있는 경우는 217명, 한쪽 코에만 문제가 있는 경우가 123명으로 다행히 한쪽 코에만 문제가 있었던 환자들 중 수술받은 사례는 없었습니다. 2014년 7월 좌우가 뒤바뀐 X선 필름영상으로 축농증 환자 수백 명을 진단한 사고가 발생했습니다.

신생아 4명이 잇달아 숨지는 사건이 발생한 17일 오후 서울 양천구 이대목동병원에서 정혜원 이대목동병원장이 기자회견을 마친 후 이동하고 있다. / 사진경찰은 당일 밤 11시 7분 "아이가 2명 이상 죽었다. 중환자실이다. 심폐소생술을 4명의 아이가 하고 있었다. 뭔가 이상하다"는 신고를 접수하고 수사에 나섰습니다. 현장에 출동한 경찰은 신생아 4명이 응급조치를 받다가 순차적으로 숨진 사실을 확인했습니다. 경찰은 일단 숨진 신생아 치료와 긴급 조처를 담당한 의사와 간호사들을 상대로 1차 조사를 진행했습니다. 하지만 이들은 “왜 숨졌는지 모르겠다”라고 진술했다고 경찰은 전했습니다. 숨진 신생아들은 현재 해당 병원 영안실에 안치된 상태이며, 병원 측은 이날 중으로 사고 경위 등에 대해 브리핑을 할 예정입니다. 경찰은 출동 직후부터 이날 오전 6시까지 현장감식을 진행했습니다. 경찰은 18일 국립과학수사연구원에 숨진 신생아들의 부검을 의뢰하기로 했습니다. 경찰 관계자는 “현재는 사고원인을 밝혀야 할 단계”라며 “부검과 감식 결과를 토대로 정확한 사고원인을 밝히겠다”라고 말했습니다.

17일 서울 양천경찰서와 병원 측에 따르면 전날 밤 9시 31분부터 10시 53분까지 신생아집중치료실 인큐베이터에 있던 미숙아 4명이 이상 증세를 보여 심폐소생술을 했지만 숨졌습니다. 알리 왕왕 검색하다가 여기 놀러 왔습니다. 잘 보고 가요.

앞으로도 이런 일이 없었으면 좋겠습니다. 2017/12/21 - [사회 이슈] - 이대목동병원 신생아 사망사건 이렇게 사과한다고 모든 일이 해결되는 것은 아니지만 그래도 사과했다는 사실이 중요한 것 같습니다. 하지만 이렇게 사건이 공론화되지 않았어도 사과를 하고 넘어갔을지 궁금합니다. 의료 사고와 관련하여 사과는커녕 자신의 잘못이 아니라고 넘어가는 일이 많다고 합니다. 책임을 인정했다는 게 이번 만남의 본질"이라고 설명했습니다.

신생아중환자실 주치의가 한 명씩 사과할 때 유족도 울고 주치의들도 울었다"라고 상황을 전했습니다. 환자안전 시스템을 재점검해 강화하고 환자안전을 최우선으로 하는 병원으로 거듭나겠다"라고 덧붙였습니다. 밝혔습니다.

본질이 호도되지 않도록 노력하며 사고가 재발하지 않도록 정부에서 추진하는 민·관 합동 TF에 적극 협조한다 등 총 3가지 사안을 약속했습니다. 운영특별위원장, 신임 경영진이 참가했습니다.

이날 간담회는 지난달 신설된 이화의료원 운영특별위원회가 유족에 제의해 마련한 자리입니다. 전달하고, 재발 방지를 약속했다고 밝혔습니다. 16일 신생아중환자실에서 벌어진 신생아 사망사고에 대해 책임을 인정하고 유족에 사과했습니다. 목동 이대병원에서 책임을 인정하고 사과를 했습니다._책임을 인정했다는 게 이번 만남의 본질"이라고 설명했습니다.

신생아중환자실 주치의가 한 명씩 사과할 때 유족도 울고 주치의들도 울었다"라고 상황을 전했습니다. 환자안전 시스템을 재점검해 강화하고 환자안전을 최우선으로 하는 병원으로 거듭나겠다"라고 덧붙였습니다. 밝혔습니다.

본질이 호도되지 않도록 노력하며 사고가 재발하지 않도록 정부에서 추진하는 민·관 합동 TF에 적극 협조한다 등 총 3가지 사안을 약속했습니다. 운영특별위원장, 신임 경영진이 참가했습니다. 이날 간담회는 지난달 신설된 이화의료원 운영특별위원회가 유족에 제의해 마련한 자리입니다.

전달하고, 재발 방지를 약속했다고 밝혔습니다. 16일 신생아중환자실에서 벌어진 신생아 사망사고에 대해 책임을 인정하고 유족에 사과했습니다. 목동 이대병원에서 책임을 인정하고 사과를 했습니다.

이대목동병원 신생아 사망 관한 내용

2. 의료진 무죄

이대 목동 병원이 더 비난받을 수밖에 없는 이유는 사망한 신생아 유족들에게 먼저 연락을 하고 전후 사정을 알리는 것이 우선이다. 당연히 사죄와 함께 철저한 진상 조사에 대한 언급도 먼저 해야 했다. 하지만 이들은 유족들에게는 연락도 하지 않은 채 언론 플레이에만 집착했다. 마지막까지 돈벌이에만 급급한 병원의 현실이 적나라하게 드러난 셈이다."지난 16일 오후 5시 44분부터 11시 10분까지 4명의 환아에 대해 심정지가 발생했고 의료진은 심폐소생술을 시행했지만 동시다발적으로 사망했다. 모두 미숙아였고 원인을 파악 중이다. 매우 이례적이다""신생아 중환자실에 재원하고 있는 환아 4명이 동시다발적으로 심정지가 유발돼 사망하는 사건은 매우 이례적이다. 유가족과 국민들에게 깊이 사과한다. 관계 당국과 긴밀히 협조해 빠른 시일 안에 사태 발생 원인을 규명하고 후속 조치에 최선을 다하겠다"

[KBS 전주] 안철수 후보의 유세버스 사망 사고와 관련해 경찰이 국립과학수사연구원으로부터 일산화탄소 중독에 의한 사망으로 의심된다는 부검 결과를 통보받았습니다. 천안 동남경찰서는 오늘안철수 국민의 당 대선 후보 유세버스 사망 사고에 대해 고용노동부가 조사한 결과 당과 버스업체, 업체와 운전기사 간에 모두 계약서 없이 구두 약속으로 유세버스를 운행한 것으로 밝혀졌다. 1 이제 갓 태어나 세상에 나온 신생아 4명이 동일한 영양제를 맞고 같은 시기에 사망을 하였는데 이에 대해 형사적으로 책임을 지는 사람이 없다는 것은 희생된 신생아의 유족이 아니더라도 납득하기 어려운 것이 사실입니다.

재판부가 이대목동병원 의료진에게 무죄를 선고한 이유는 주사제를 소분하는 과정에서 의료진의 과실은 인정되지만 해당 주사제가 영아들의 사망에 직접 작용했다는 인과관계가 증명되지 않았다는 이유에서였습니다. 지난 2017년 12월 서울 이대목동병원의 신생아 중환자실에서 치료를 받던 신생아 4명이 같은 영양제를 맞은 후 패혈증으로 사망하는 사건이 발생했었습니다. 이대목동병원 사건에 대해 21일 1심 선고재판이 있었는데 재판부는 기소된 의료진 모두에게 무죄를 선고했습니다. 어떻게 해야 하는 건지 판단이 잘 안 됩니다. 의학적 지식이 없는 환자가 생각할 수 있는 것이 뭐 얼마나 되겠습니까. 남은 생은 선물이라 생각하고 다 털고 즐겁게 살아야 하는 건지. 생각하면 그저 머리가 아픈. 그간의 글은 블로그 내에서 [투병일기]란 키워드를 입력하면 확인 가능합니다.

이대목동병원 신생아 사망사건을 보면서 난 그래도 살았구나. 먼저 간 아이들이 너무 안 됐고 그 원인이 감염이라니 남은 부모 마음이 어떨지 감히 짐작을 해 봅니다. 세균도 바이러스도 안 나온답니다. 그래서 마치 제 몸의 문제인 것처럼 말하는데 전 긴 입원생활을 거치며 신경외과 병동에 무수한 감염 환자들을 만났었습니다. 또 이상한 상황을 많이 목격했습니다.

다 잊고 사는가 했습니다. 그때 이대목동병원 신생아 사망사건이 터졌고 그 원인이 감염이라는 말이 나오면서, 병원의 과실이 드러나면서 제 역린을 건드립니다. 8월에 퇴원해서 지금까진 어떻게 살고 있습니다만 결코 편한 상태는 아닙니다. 작은 두통에도 불안하고 이러다 언제 죽을지 모르겠단 공포와 마주하고 있습니다. 양성 종양이었고 깨끗하게 제거했다고 했는데 두통이 시작하기 전까진 후유증이라고 할 것도 없었는데 이렇게 됐습니다. 다시 MRI 찍는 날이 어서 왔으면 좋겠습니다. 그렇게 한 달을 있다 퇴원을 했는데 퇴원 내복약이었던 스테로이드 약을 끊는 중 또 극심한 두통이 시작되는 겁니다. 전 또다시 응급실로 가게 됐고 감염. 뇌수막염의 재발이라는 진단과 재수술이라는 처방을 받게 됩니다. 여전히 감염의 원인을 모르겠고 열어서 봐야겠다는 겁니다. 퇴원의 기쁨도 잠시. 퇴원 이튿날 극심한 두통이 시작되어 119에 실려 지역 대학병원 응급실로 갑니다. 진통제 맞고 집에 왔다 또다시 시작하는 극심한 두통에 이번엔 수술한 병원 응급실로 가게 됩니다. 거기서 알게 된 감염._여기에 장 변호사는 2심 재판부가 스모프리피드 오염 외에 다른 감염원 내지 오염원의 가능성에 대해서 의견을 제시하라고 한 점 또한 주요했다고 지적했다.

이어 “이대목동병원 신생아중환자실에서 오랫동안 분주가 이뤄졌는데, 분주로 인한 패혈증과 이에 따른 사망이 확인된 사례가 없고, 2017년 12월 15일 분주가 과거의 분주와 무엇이 달랐기에 주사제 오염이 발생했는지에 대한 설명이 필요하다는 게 재판부의 의견”이라며 “분주를 한 간호사 중 누구의 어떤 행위로 인해 오염이 발생했는지에 대해서도 명확하지 않다는 것도 지적했다”라고 강조했다. 그는 “주사제 분할사용이 금지되지 않고 적절한 감염관리가 전제되는 한 분주 그 자체를 위법하다고 볼 수 없다는 게 재판부 입장”이라며 “최근 코로나19 백신도 1개 약분에서 소분해 여러 명에게 분주되고 있다는 의견서를 제출했더니, 재판부가 이를 판결에 반영해 줬다”라고 말했다. 특히 장 변호사는 분주와 지연 투여에 대해 2심 재판부가 과실로 보지 않았다는 점을 짚었다.

중심정맥관을 통한 투여에 대해서도 환아 1명을 제외한 세명의 환아 중심정맥관 팁에서 시트로박터 프룬디균이 검출되지 않은 사정을 제대로 설명하지 않는 한, 감염경로를 중심정맥관 혈류감염이라고 보기 어렵다고 판단했다는 게 장 변호사의 설명이다. 또 “2017년 12월 15일 자 사망 환아들에게 투여됐다가, 나중에 의료폐기물 수거함에서 회수된 환아 1명의 스모프리피드 주사기의 오염에 대해선 검체의 외부 오염 가능성이 크다고 봤다”라고 지적했다. 이어 “2심 판결에서는 1심과 마찬가지로 공소사실에서 기재한 감염경로에 대한 인과관계를 부정했다”며 “1심은 분주, 지연 투여가 감염의 위험성을 높이는 과실이라고 평가했지만, 2심은 적절한 감염관리가 전제되는 한, 분주 그 자체를 위법하다고 볼 수 없다고 판단했다”라고 전했다.

장 변호사는 “1심 판결을 살펴보면 전공의를 제외한 의료진이 사망한 환아에 대한 2017년 12월 15일 스모프리피드 주사기 준비과정에서 감염방지 의무를 소홀히 한 과실을 인정했다”며 “다만 스모프리피드 투여 준비과정에서 과실로 인해 시트로박터 프룬디 균에 오염됐고, 이로 인해 패혈증이 발생, 사망에 이르렀다는 인과관계가 합리적 의심 없이 입증됐다고 보기 어렵다고 판단했다”라고 말했다. 장성환 변호사는 지난 2019년 내려진 1심 판결과 2022년 2심 판결에서 인정하는 내용이 다르다는 점을 짚었다. 1심 판결에 비해 2심 판결이 좀 더 넓은 의미에서 의료진의 무죄를 지적했다는 것. 이후 검사의 항소로 2심이 진행됐지만 2심은 지난 16일 2심 재판부가 검사의 항소를 기각하는 판결을 내리면서 다시 한번 ‘무죄’가 입증됐고, 현재 사건은 검사의 상고로 대법원으로까지 이어질 전망이다.

이후 사건은 2018년 4월 서울남부지검에서 의사 4인과 간호사 3인에 대해 업무상 과실치사죄로 기소하면서 재판으로 이어졌고, 1심 판결은 2019년 2월 내려졌는데 의료진 전원에 대해 ‘무죄’ 판결이 내려졌다. 당시 신생아중환자실에 입원해 있던 환아 4명에게 연이어 심정지가 발생했는데, 오후 5시 44분에 첫 심정지, 오후 7시 23분에 두 번째 심정지, 오후 9시 세 번째 심정지, 오후 9시 8분 네 번째 심정지가 발생했고, 의료진이 응급조치를 했지만 21시 31분, 22시 10분, 22시 31분, 22시 53분까지 약 81분 만에 모두 사망했다. 지난 2017년 12월 한 병원 신생아 중환자실에서 신생아 4명에게 심정지가 발생, 80여분 만에 전원 사망한 국내에 전례가 없는 사건이 벌어졌다. ‘이대목동병원 신생아 집단 사망 사건’이라고도 불리는 이 사건의 사회적 여파는 매우 컸다.

▲ 이번 소송에서 의료진의 소송 대리인을 맡았던 법무법인 담헌 장성환 변호사는 2심 판결을 두고 “‘의심스러울 때는 피고인의 이익으로’라는 형사재판의 원칙을 천명한 판결”이라고 평가했다. 이번 소송에서 의료진의 소송 대리인을 맡았던 법무법인 담헌 장성환 변호사는 2심 판결을 두고 “‘의심스러울 때는 피고인의 이익으로’라는 형사재판의 원칙을 천명한 판결”이라고 평가했다. 전공의를 제외한 모든 의료진들의 스모프리피드 분주와 관련된 감염관리를 소홀히 했다면서 주의의무를 인정했지만, 2017년 12월 15일 자로 피해자들에게 투여된 스모프리피드가 오염됐고, 이로 인해 패혈증이 발생, 사망했다는 사실을 인정할 수 없다고 한 1심과 달리 2심은 거의 모든 부분에서 검사의 주장을 받아들이지 않았다는 점에서 판결 배경에 관심이 몰리고 있다.

지난 2017년부터 세간의 관심을 모았던 이대목동병원 신생아 사망 사건을 둘러싼 재판이 1, 2심 모두 의료진 전원 ‘무죄’로 마무리됐다. 수정하신 후 다시 등록해 주세요. 2018년 4월 6일 경찰에서 최종 수사 결과를 발표했다. 경찰은 이대목동병원 신생아 사망 사건은 관행적으로 이뤄져 온 '분주'행위에서 비롯된 것으로 결론 내렸다. [7]

국립과학수사연구원이 부검을 결정했는데, 부검결과, 신생아 3명에게 "시트로박터 프룬디균"이라는 세균에 감염된 것으로 보고 되었다. 직접 사인 판단은 이르지만, 그람 음성균에 속한 세균에 감염되었다는 것을 확인하였다. [6] 수정하신 후 다시 등록해 주세요. 검찰 항소로 이어진 2심도 1심과 동일하게 판결했다.

같은 준비 과정을 거친 주사제를 투여받은 다른 신생아에게서는 시트로박터 프룬디균 감염으로 인한 패혈증 증상이 나타나지 않은 점, 다른 경로로 감염됐을 가능성을 배제할 수 없다는 전문가 감정 의견 등이 판결에 작용했다. 1심은 의료진 6명에 대해 주의의무 위반을 인정하면서도 신생아 사망과의 인과관계가 없다고 보고 7명 모두에게 무죄를 선고했다. 앞서 이대목동병원 신생아 사망 사건은 2017년 12월 병원 신생아중환자실에서 신생아 4명이 시트로박터 프룬디균에 감염돼 패혈증으로 사망하면서 벌어졌다.

대법원은 이번 판결을 통해 1·2심과 마찬가지로 검사 측 의견을 인정하지 않았다. 이에 대해 1심과 2심에서는 관련 의료진에게 혐의가 없는 것으로 판결했고, 이에 검찰 측은 무죄판결이 법리오해와 사실오인이라며 상고했다.

검찰은 병원 신생아중환자실 내 신생아 사망과 관련해 교수, 전공의 간호사 등 의료진 7명을 업무상 과실치사 혐의로 기소했다.16일 업계에 따르면, 대법원은 15일 이대목동병원 의료진 업무상과실치사 사건에 대한 검사 상고를 기각하고 원심 판결을 확정했다. 이대목동병원 신생아 사망 사건과 관련돼 기소됐던 의료진이 1심과 2심에 이어 대법원에서도 업무상 과실치사에 대한 무죄를 인정받았다.